СОГЛАСОВАНО | УТВЕРЖДАЮ | ||||||||||||||||||
Начальник управления (отдела) | Глава администрации | ||||||||||||||||||
по делам ГОЧС | района | района | |||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||
" | " | 20 | года | " | " | 20 | года | ||||||||||||
М.П. | М.П. | ||||||||||||||||||
АКТ | |||||||
N ___ от "__" _______ 20__ г. | |||||||
1. Характеристика стихийного бедствия | |||||||
(наименование, сроки, интенсивность, номер и дата метеосправки, | |||||||
прилагаемой к акту) | |||||||
2. Полное наименование предприятия, учреждения | |||||||
(полное название формы собственности, полное наименование | |||||||
предприятия, учреждения) | |||||||
3. Сокращенное наименование предприятия | |||||||
(сокращенное название формы собственности и предприятия, учреждения) | |||||||
4. ИНН/ОГРН | / | 5. ОКВЭД | |||||
6. Юридический адрес | |||||||
(почтовый индекс и адрес согласно учредительным документам) | |||||||
7. Почтовый адрес | |||||||
(почтовый индекс и адрес фактического местонахождения) | |||||||
8. Комиссия в составе: председатель комиссии - зам. главы администрации района | |||||||
руководитель хозяйства | |||||||
соответствующие специалисты хозяйства | |||||||
(должность, Ф.И.О.) | |||||||
представитель районной администрации | |||||||
(должность, Ф.И.О.) | |||||||
и другие заинтересованные лица | |||||||
(должность, Ф.И.О.) | |||||||
9. В результате обследования комиссия установила повреждение (разрушение) объекта, определила сумму ущерба: | |||||||
Вид аварийно-спасательных работ (АСР) | Данные об АСР | Затраты на АСР, тыс.руб. | ||
единица измерения | объем работ | расценка (цена) за единицу, руб. | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
10. Комиссия приняла следующее решение:
Подтвердить обоснованность затрат на проведение аварийно-спасательных работ; другое (указать принятое решение).
11. Общая сумма материального ущерба составила _______ млн.руб.
12. Затраты, связанные с проведением аварийно-спасательных работ, покрываются:
- за счет собственных средств хозяйства ____________ млн.руб.
- за счет средств местного бюджета _________________ млн.руб.
13. В случае недостаточности или отсутствия собственных средств сделать запись с просьбой в вышестоящие инстанции.
Подписи членов комиссии: | |
Председатель комиссии | |
(должность, подпись, Ф.И.О.) | |
Члены комиссии | |
(должность, подпись, Ф.И.О.) | |
(должность, подпись, Ф.И.О.) | |
М.П. |