Образец
СОГЛАСОВАНО | УТВЕРЖДАЮ | ||||||||||||||||||
Начальник управления (отдела) | Глава администрации | ||||||||||||||||||
по делам ГОЧС | района | района | |||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||
" | " | 20 | года | " | " | 20 | года | ||||||||||||
М.П. | М.П. | ||||||||||||||||||
АКТ | ||||||
N ___ от "__" _______ 20__ г. | ||||||
1. Характеристика стихийного бедствия | ||||||
(наименование, сроки, интенсивность, номер и дата метеосправки, | ||||||
прилагаемой к акту) | ||||||
2. Полное наименование предприятия, учреждения | ||||||
(полное название формы собственности, полное наименование | ||||||
предприятия, учреждения) | ||||||
3. Сокращенное наименование предприятия | ||||||
(сокращенное название формы собственности и предприятия, учреждения) | ||||||
4. ИНН/ОГРН | / | 5. ОКВЭД | ||||
6. Юридический адрес | ||||||
(почтовый индекс и адрес согласно учредительным документам) | ||||||
7. Почтовый адрес | ||||||
(почтовый индекс и адрес фактического местонахождения) | ||||||
8. Комиссия в составе: председатель комиссии - зам. главы администрации района | ||||||
руководитель хозяйства | ||||||
соответствующие специалисты хозяйства | ||||||
(должность, Ф.И.О.) | ||||||
представитель районной администрации | ||||||
(должность, Ф.И.О.) | ||||||
и другие заинтересованные лица | ||||||
(должность, Ф.И.О.) | ||||||
9. В результате обследования комиссия установила гибель сельскохозяйственных животных и птицы: | ||||||
Наименование животных и птицы | Количество животных | |
по половозрастным группам | общее поголовье, гол. | погибших или вынужденно убитых, гол. |
1 | 2 | 3 |
10. Комиссия приняла следующее решение:
Произвести списание животных (птицы) согласно актам на выбытие (форма СП-54, либо форма 100); другое (указать принятое решение).
11. Общая сумма материального ущерба составила _______ млн.руб.
12. Затраты, связанные с гибелью сельскохозяйственных животных, покрываются:
- за счет собственных средств хозяйства ____________ млн.руб.
- за счет средств местного бюджета _________________ млн.руб.
13. В случае недостаточности или отсутствия собственных средств сделать запись с просьбой в вышестоящие инстанции.
Подписи членов комиссии: | |
Председатель комиссии | |
(должность, подпись, Ф.И.О.) | |
Члены комиссии | |
(должность, подпись, Ф.И.О.) | |
(должность, подпись, Ф.И.О.) | |
М.П. |