Об утверждении порядка выдачи задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Руководителю структурного
подразделения Органа охраны

от

"

"

20

г.

объектов культурного наследия,

адрес

N

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС

-

-

________________

Для физического лица.

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:

факс

________________

Включая код населенного пункта.

Сайт/
Электронная
почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр), или наименование выявленного объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр, или выявленный объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер
(или условный номер)

Дата выдачи

Номер государственной
регистрации права

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)

Адрес электронной почты

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки

направить по почте

направить на электронный адрес

________________

Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего

заявление о выдаче задания

на

л.

(Должность)

(Подпись)

(Ф.И.О. полностью)

М.П.

________________

При наличии печати.