Об утверждении Порядка взыскания неиспользованных остатков межбюджетных трансфертов, полученных в форме субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

КОДЫ

Форма по КФД

0503441

на "__" __________ 20___ г.

Дата

Наименование органа, осуществляющего кассовое обслуживание исполнения бюджета

по ОКПО

Наименование органа управления государственным внебюджетным фондом

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Глава по БК

Наименование бюджета

бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Единица измерения: руб.

по ОКЕИ

383

Наименование федерального органа исполнительной власти, органа управления

Главный администратор доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования от возврата остатков целевых средств

Код по бюджетной классификации Российской Федерации**

Неиспользованный остаток целевых средств

государственным

ИНН

КПП

код главы

целевой

доходов

по

в том числе

внебюджетным фондом*

по бюджетной классифи-
кации Российской Федерации

статьи расходов бюджета Федераль-
ного фонда обязатель-
ного медицин-
ского страхования по предостав-
ленным целевым средствам

федераль-
ного бюджета, бюджета государст-
венного внебюд-
жетного фонда по возврату остатков целевых средств

состоянию на 1 января 20__года

поступило в доход бюджета Феде-
рального фонда обяза-
тельного медицин-
ского страхо-
вания

подлежит взысканию в доход бюджета Федераль-
ного фонда обяза-
тельного медицин-
ского страхова-
ния

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого по федеральному органу исполнительной власти, органу управления государственным внебюджетным фондом

X

X

X

X

X

Всего:

X

X

X

X

X

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

Ответственный

исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(телефон)

"

"

20

г.