Ходатайство о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины, или излишне уплаченной суммы патентной пошлины
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||||||||||||||||||||||||||||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности | |||||||||||||||||||||||||||||||
ХОДАТАЙСТВО | |||||||||||||||||||||||||||||||
Плательщик (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения плательщика с указанием названия страны и ее кода) | |||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС | ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность плательщика: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан: | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере | руб. | ||||||||||||||||||||||||||||||
по платежному документу от | N | ||||||||||||||||||||||||||||||
по заявке N | по патенту N | ||||||||||||||||||||||||||||||
по свидетельству N | |||||||||||||||||||||||||||||||
по заявлению о переходе/предоставлении права N | |||||||||||||||||||||||||||||||
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина | |||||||||||||||||||||||||||||||
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N | |||||||||||||||||||||||||||||||
Банк получателя | |||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование банка) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес банка | |||||||||||||||||||||||||||||||
Корреспондентский счет | |||||||||||||||||||||||||||||||
БИК | |||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||
Расчетный счет | |||||||||||||||||||||||||||||||
Получатель | |||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение(я) к ходатайству: | Количество экземпляров | Количество листов | |||||||||||||||||||||||||||||
платежный документ от | N | ||||||||||||||||||||||||||||||
другой документ (указать наименование документа): | |||||||||||||||||||||||||||||||
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии). |