Форма
Регистрационный номер | В Федеральную службу по надзору | ||||||||
в сфере здравоохранения | |||||||||
" | " | 20 | г. | (территориальный орган Федеральной | |||||
службы в сфере здравоохранения по субъектам Российской Федерации) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата сертификата специалиста
От | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||||||||||||||
Место жительства (регистрации) | ||||||||||||||||||
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт | ||||||||||||||||||
улица, дом, корпус, квартира, телефон, адрес электронной почты) | ||||||||||||||||||
Сведения о сдаче экзамена по специальности и выданном сертификате специалиста | ||||||||||||||||||
(месяц и год сдачи экзамена по специальности, образовательная организация в которой сдавался | ||||||||||||||||||
экзамен по специальности, дата выдачи и номер сертификата специалиста) | ||||||||||||||||||
прошу выдать мне дубликат сертификата специалиста в связи | ||||||||||||||||||
(указать причину) | ||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю (в случае порчи бланка сертификата специалиста): | ||||||||||||||||||
на | л. в | экз. | ||||||||||||||||
(наименование документа, N, дату выдачи) | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | ||||||||||||||