Форма
ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА
Регистрационный номер | В Федеральную службу по надзору | |||||||||
в сфере здравоохранения | ||||||||||
" | " | 20 | г. | 109074, Москва, Славянская пл., 4, стр.1 | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о направлении на сдачу экзамена по специальности и выдаче сертификата специалиста
от заявителя | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||||||
(если ранее изменяли фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где) | ||||||||||
Место жительства (регистрации) | ||||||||||
(индекс, страна, республика, край, область, населенный пункт, улица, | ||||||||||
дом, корпус (при наличии), квартира (при наличии), телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)) | ||||||||||
Гражданство | . Если одновременно имеется гражданство | |||||||||
другого государства, указывается какого именно | ||||||||||
Предполагаемое место работы | ||||||||||
(с указанием субъекта Российской Федерации) | ||||||||||
по специальности(-ям) | ||||||||||
Сведения об образовании: | ||||||||||
Год | Наименование образовательной | Специальность, | Реквизиты | |||||||
поступления | окончания | организации | квалификация | документа, дата выдачи | ||||||
Сведения о послевузовском и (или) дополнительном профессиональном образовании: | ||||||||||
Год | Наименование образовательной | Специальность, | ||||||||
поступления | окончания | организации | квалификация | |||||||
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации | |||||||||||||||||
на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||
(N, дата выдачи свидетельства о признании | |||||||||||||||||
документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории | |||||||||||||||||
Российской Федерации, наименование органа, выдавшего указанное свидетельство) | |||||||||||||||||
Сведения о предшествующей работе по специальности: | |||||||||||||||||
Месяц и год | Место работы | Должность | |||||||||||||||
поступления | увольнения | ||||||||||||||||
Либо - "стажа работы по специальности не имею". | |||||||||||||||||
Прошу направить меня на сдачу экзамена по специальности | |||||||||||||||||
для лиц, получивших медицинское и фармацевтическое образование в иностранных государствах, и выдать сертификат специалиста. | |||||||||||||||||
К заявлению прилагаю: | |||||||||||||||||
1. | на | л. в | экз. | ||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||
2. | на | л. в | экз. | ||||||||||||||
3. | на | л. в | экз. | ||||||||||||||
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. | |||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | |||||||||||||