Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
N __________________ от "__" ____________ 20__ г.
(наименование медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО) | |||||||||
(шифр пациента) | (дата рождения) | (возраст пациента) | |||||||
(период проведения ЭКО) | (результат проведенного лечения) | ||||||||
(руководитель медицинской организации) | М.П. | (Ф.И.О.) | |||||||