Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
__________________ от "__" ____________ 20__ г.
(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО) | ||||||||
(шифр пациента) | (дата рождения) | (возраст пациента) | ||||||
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)) | ||||||||
(полис ОМС) | (СНИЛС) | |||||||
(адрес регистрации/места жительства) | ||||||||
(код диагноза по МКБ) | ||||||||
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО) | ||||||||
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО) | ||||||||
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление) | ||||||||
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты) | ||||||||
(Ф.И.О. должностного лица) | М.П. | (должность) | ||||||