О направлении для использования в работе образца формы Справки, а также рекомендации по ее заполнению

(полное наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Справка
о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам

"

"

г.

N

Плательщик страховых взносов

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер плательщика страховых взносов

Код подчиненности

ИНН плательщика

КПП плательщика

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица

По данным расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам за отчетный период с учетом уплаты страховых взносов по состоянию на "__" ___________ _____ года, имеет следующее состояние расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам, администрируемым органам ФСС РФ.

(в руб.коп.)

Наименование платежа

Код бюджетной классификации

Взаиморасчеты по страховым взносам

Всего задолженность (переплата) по пеням и штрафам на дату обращения

Недоимка по страховым взносам

Задол-
женность за ФСС

Пени
(+/-)*

Штрафы
(+/-)*

1

2

3

4

5

6

Страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

39310202090070000160

Страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

39310202050070000160

Штрафы за нарушение законодательства РФ

39311620020070000140

X

X

X

ИТОГО:

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель

тел.

(Ф.И.О.)

(номер телефона)