Об утверждении Правил оформления заявки на государственную регистрацию программы для электронных вычислительных машин или базы данных, Правил составления документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин или базы данных, и их форм, Порядка государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин и базы данных, Перечня сведений о зарегистрированной программе для электронных вычислительных машин или базе данных, публикуемых в официальном бюллетене Федеральной службы по интеллектуальной собственности, Перечня сведений, указываемых в свидетельстве о государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин или базы данных, формы свидетельства о государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин, формы свидетельства о государственной регистрации базы данных (с изменениями на 21 декабря 2023 года)

Дата поступления

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д.30, корп.1,
г.Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация

Заявление
о возврате уплаченной суммы государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины
(плательщика - физического лица)

Плательщик (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) плательщика пошлины)

Дата рождения:

Данные документа, удостоверяющего личность:

серия:

N

Кем выдан:

Дата выдачи:

Адрес регистрации места жительства: (включая индекс)

Прошу перечислить мне сумму уплаченной государственной пошлины в размере ______ руб. по платежному документу N ____________ от _________

в связи с:

отказом от подачи заявки (обращения);

неправильной уплатой;

с излишней уплатой

получением уведомления о принятии заявления заявителя об отзыве заявки

по

заявке N

свидетельству N

Наименование действия, за которое была уплачена пошлина

Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N

Банк получателя

(полное наименование банка)

Адрес банка

Корреспондентский счет

БИК

ИНН

КПП

Расчетный счет

Получатель

Приложение к ходатайству:

Кол-во экз.

платежный документ N

от

другие документы (указать наименование документа):

Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

Подпись

Подпись и Ф.И.О. плательщика

дата подписи