Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами (с изменениями на 1 сентября 2017 года) (утратил силу с 29.12.2019 на основании приказа Минтруда России от 25.11.2019 N 737н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Извещение о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществлявшему уход за нетрудоспособным гражданином

1. Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес фактического проживания***

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

     2. Представитель

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес фактического проживания***

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

3. Руководствуясь пунктом 10 Правил осуществления ежемесячных компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июня 2007 г. N 343, сообщаю о (отметить нужное):     

прекращении ухода за

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина)

назначении пенсии;

назначении пособия по безработице;

выполнении оплачиваемой работы мною/нетрудоспособным гражданином;

(нужное подчеркнуть)

помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или

муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;

другое

с

.

(дата)

а)

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным

органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

(сделать отметку в квадрате при наличии такого выбора)

;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя), нужное подчеркнуть)

б)

включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за инвалидом

I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях";

в)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем

передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи гражданина (его

представителя)

(абонентский номер)

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)