Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами (с изменениями на 1 сентября 2017 года) (утратил силу с 29.12.2019 на основании приказа Минтруда России от 25.11.2019 N 737н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ, ПРИЧИТАВШИХСЯ НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ, И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ ИМ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

1. Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес фактического проживания***

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

     2. Представитель

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес фактического проживания***

,

юридический адрес организации

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

     3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты, оставшуюся не полученной в связи со смертью

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)

дата смерти

, дата и номер актовой записи

.

     Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через (нужное отметить и заполнить):

организацию почтовой связи по адресу:

;

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)

кредитную организацию

(полное наименование кредитной организации)

на счет N

;

(номер счета получателя)

иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии

(полное наименование иной организации)

по адресу

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)

N п/п

Наименование документа

а)

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным

органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б)

осуществлять информирование о ходе предоставления

государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи гражданина (его

представителя)

.

(абонентский номер)

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)