Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами (с изменениями на 1 сентября 2017 года) (утратил силу с 29.12.2019 на основании приказа Минтруда России от 25.11.2019 N 737н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

   1.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

     проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства*

,

,

адрес места пребывания **

,

,

адрес места фактического проживания***

,

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Продолжаю осуществлять уход за

,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход)

с

.

(дата)

В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):

не

работаю;

работаю;

не

являюсь

получателем компенсационной выплаты в связи

являюсь,

с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";

не

получаю

пособие по безработице в соответствии с Законом

получаю,

Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

не

обучаюсь

по очной форме в образовательном

обучаюсь,

учреждении;

не

назначалась

пенсия в соответствии с законодательством

назначалась,

Российской Федерации";

     2. Представитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес фактического проживания***

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

3. Прошу:

а) возобновить осуществление ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 г. N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии;

б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за инвалидом I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

4. Я предупрежден:

а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:

о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;

о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;

о помещении нетрудоспособного гражданина в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;

б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица, осуществляющего уход;

в)

(указывается иное)

N п/п

Наименование документа

а)

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б)

 осуществлять информирование о ходе предоставления

 государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное).

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи гражданина (его

представителя)

.

(абонентский номер)

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)