(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ | |||||||||||||
1. Я, | , | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина) | |||||||||||||
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N | , | ||||||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | |||||||||||||
адрес места жительства* | |||||||||||||
, | |||||||||||||
адрес места пребывания** | |||||||||||||
, | |||||||||||||
адрес фактического проживания*** | |||||||||||||
, | |||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||
________________ * Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. | |||||||||||||
2. Представитель (законный представитель недееспособного (ограниченного в дееспособности) лица) | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) | |||||||||||||
адрес места жительства* | |||||||||||||
, | |||||||||||||
адрес места пребывания** | |||||||||||||
, | |||||||||||||
адрес фактического проживания*** | |||||||||||||
, | |||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | Срок действия | |||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||
________________
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода | ||||||||||||
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход) | ||||||||||||
с | ||||||||||||
(дата) | ||||||||||||
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): | ||||||||||||
а) | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема | |||||||||||
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | ||||||||||||
, | ||||||||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) | ||||||||||||
б) | осуществлять информирование о ходе предоставления | |||||||||||
государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное). | ||||||||||||
на адрес электронной почты гражданина (его представителя) | ||||||||||||
, | ||||||||||||
(адрес электронной почты) | ||||||||||||
на абонентский номер устройства подвижной | ||||||||||||
радиотелефонной связи гражданина (его | ||||||||||||
представителя) | ||||||||||||
(абонентский номер) | ||||||||||||
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |