Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами (с изменениями на 1 сентября 2017 года) (утратил силу с 29.12.2019 на основании приказа Минтруда России от 25.11.2019 N 737н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ, НЕПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес фактического проживания***

,

номер телефона

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

     2. Представитель

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес фактического проживания***

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

,

(фамилия, имя, отчество умершего неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)

дата смерти

,

(наименование и номер документа о смерти)

а)

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б)

осуществлять информирование о ходе предоставления

государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной

связи гражданина (его представителя)

.

(абонентский номер)

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)