Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами (с изменениями на 1 сентября 2017 года) (утратил силу с 29.12.2019 на основании приказа Минтруда России от 25.11.2019 N 737н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)

страховой номер индивидуального лицевого счета

,

принадлежность к гражданству

,

     проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес места фактического проживания***

,

номер телефона

,

адрес электронной почты

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

     Осуществляю с

уход за нетрудоспособным гражданином

(дата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход)

инвалидом I группы (за исключением

престарелым, нуждающимся

инвалида с детства I группы);

по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе;

престарелым, достигшим

возраста 80 лет

В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):

не

работаю;

работаю;

не

являюсь

получателем ежемесячной

являюсь,

компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";

не

получаю

пособие по безработице в соответствии с Законом

получаю,

Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

не

обучаюсь

по очной форме в образовательном

обучаюсь,

учреждении;

не

назначалась

пенсия в соответствии с законодательством

назначалась,

Российской Федерации";

2. Представитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес фактического проживания***

,

номер телефона

адрес электронной почты

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан