Об утверждении формы N 2-расчеты "Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС" и порядка ее заполнения (с изменениями на 30 декабря 2019 года)

рублей

Профиль медицинской помощи

N строки

Сумма средств по счетам,

в том числе, при оказании медицинской помощи в условиях:

поступившим к оплате в территориальный фонд ОМС по месту выдачи полиса ОМС от территориальных  фондов ОМС по месту оказания медицинской помощи в отчетном периоде (гр.5 раздела II)

амбула-
торных

дневного стацио-
нара

круглосу-
точного стацио-
нара

вне меди-
цинской органи-
зации

1

2

3

4

5

6

7

ВСЕГО:

1

Акушерское дело

2

Акушерство и гинекология, из них:

3

случаи экстракорпорального оплодотворения

3.1

Аллергология и иммунология

4

Гастроэнтерология

5

Гематология

6

Гериатрия

7

Дерматология

8

Детская онкология, из них:

9

детская онкогематология

9.1

химиотерапия

9.2

радиология, радиотерапия

9.3

Инфекционные болезни

10

Кардиология

11

Колопроктология

12

Медицинская реабилитация

13

Неврология

14

Нейрохирургия

15

Неонатология

16

Нефрология

17

Онкология, из них:

18

онкогематология

18.1

химиотерапия

18.2

радиология, радиотерапия

18.3

Оториноларингология

19

Офтальмология

20

Педиатрия

21

Пульмонология

22

Ревматология

23

Сердечно-сосудистая хирургия

24

Терапия

25

Торакальная хирургия

26

Травматология и ортопедия

27

Урология

28

Хирургия (абдоминальная)

29

Хирургия (комбустиология)

30

Челюстно-лицевая хирургия

31

Эндокринология

32

Прочие

33

Руководитель организации

(Ф.И.О.)

(подпись)

Должностное лицо, ответственное за предоставление информации

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись)

"

"

20

года

(номер контактного телефона)

(дата составления документа)