О форме соглашения о предоставлении в 2016 году субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также форме заявки о перечислении указанной субсидии и срока ее предоставления (утратил силу с 05.11.2018 на основании приказа Минздрава России от 14.08.2018 N 528н)

Заявка
о перечислении субсидии из федерального бюджета бюджету

(наименование субъекта Российской Федерации)

в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Наименование расходного обязательства субъекта Российской Федерации, на осуществление которого предоставляется субсидия из федерального бюджета

Размер средств, предусмотренных в бюджете субъекта Российской Федерации на финансирование расходного обязательства (тыс.руб.)

Размер субсидии в целях софинансирования расходов субъекта Российской Федерации (тыс.руб.)

Необходимый объем средств (в пределах установленного на 2016 год размера субсидии в целях софинансирования расходов субъекта Российской Федерации) (тыс.руб.)

Срок возникновения денежного обязательства субъекта Российской Федерации по финансированию расходного обязательства в 2016 году (тыс.руб.)

1

2

3

4

5

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

(должность руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации или уполномоченного лица)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Дата  "

"

20

г.