О Правилах проведения патолого-анатомических исследований (с изменениями на 25 марта 2019 года)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация
Учетная форма N 014-1/у

Адрес

Утверждена приказом Минздрава России
от "____" ______________ 2016 г.  N _____

1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число ______ месяц _________________ год ____________

5. Полис ОМС

6. СНИЛС

7. Место регистрации:

тел.

8. Местность: городская - 1, сельская - 2.

9. Диагноз заболевания (состояния) по данным направления

10. Код по МКБ*

________________

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ).

11. Дата забора материала по данным направления

время

12. Материал доставлен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)

загрязнен (да/нет)

13. Дата поступления биопсийного (операционного) материала: дата

, время

14. Отметка о сохранности упаковки

15. Дата регистрации биопсийного (операционного) материала: дата

, время

16. Регистрационный номер

17. Медицинские услуги: код

, количество

18. Категория сложности (1-5)

код

, количество

код

, количество

19. Вырезка проводилась: дата _________ время ________ 20. В проводку взято: __________ объектов

21. Назначенные окраски (реакции, определения):

22. Макроскопическое описание:

23. Микроскопическое описание:

24. Заключение:

25. Код по МКБ

26. Комментарии к заключению и рекомендации:

27. Прижизненное патолого-анатомическое исследование выполнили:

Врач-патологоанатом

М.П.

(фамилия, инициалы)

(подпись)

Врач-специалист,
осуществляющий консультирование

(фамилия, инициалы)

М.П.

(подпись)