О Правилах проведения патолого-анатомических исследований (с изменениями на 25 марта 2019 года)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация
Учетная форма N 014/у

Адрес

Утверждена приказом Минздрава России
от "____" ______________ 2016 г.  N _____

1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число ______ месяц _________________ год ____________

5. Полис ОМС

6. СНИЛС

7. Место регистрации:

тел.

8. Местность: городская - 1, сельская - 2.

9. Диагноз основного заболевания (состояния)

10. Код по МКБ*

________________
     * Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного)

материала

12. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы, оперативное или гормональное, или

лучевое лечение, результаты инструментальных и лабораторных исследований)

13. Результаты предыдущих прижизненных патолого-анатомических исследований (наименование

медицинской организации, дата, регистрационный номер, заключение)

14. Проведенное предоперационное лечение (вид лечения, его сроки, дозировка лекарственного препарата,

доза облучения)

15. Способ получения биопсийного (операционного) материала: эндоскопическая биопсия - 1, пункционная биопсия - 2, аспирационная биопсия - 3, инцизионная биопсия - 4, операционная биопсия - 5, операционный материал - 6, самопроизвольно отделившиеся фрагменты тканей - 7.

16. Дата забора материала

время

.

17. Материал помещен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)

18. Маркировка биопсийного (операционного) материала (расшифровка маркировки флаконов):

Номер флакона

Локализация патологического процесса
(орган, топография)

Характер патологического процесса
(эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне неизмененная ткань, отношение к окружающим тканям)

Количество объектов

1

2

3

4

5

19. Фамилия, инициалы врача

подпись

20. Дата направления:  "___" _____________ 20___ г.,

телефон