Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях их государственной регистрации (утратил силу с 01.01.2021 на основании приказа Минздрава России от 04.12.2020 N 1289н)

     Заявитель

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя, адрес его местонахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты)

Прошу выдать разрешение на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях их государственной регистрации

(наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению, комплектация)

     - необходимое количество образцов медицинского изделия (в том числе комплектации,

принадлежностей)*

     - заводской номер

     - номер серии или номер партии

     - дата изготовления

     - срок годности и (или) эксплуатации

________________

* Количество образцов медицинских изделий, указанное в заявлении, должно соответствовать количеству медицинских изделий, указанному в прилагаемой к заявлению копии договора на проведение необходимых испытаний (исследований).

     Назначение медицинского изделия, установленное производителем:

     Организация, в которой планируется проведение испытаний:

(сведения об организациях, в которых планируется проведение технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений)

должность

подпись

М.П.
(при наличии)

Ф.И.О.