Полное наименование юридического лица, входящего в группу лиц, либо фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица, входящего в группу лиц | Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц - адрес регистрации), основной государственный регистрационный номер и идентификационный номер налогоплательщика (для иностранных лиц - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон юридического лица, входящего в группу лиц, а также данные основного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), гражданство, дата и место рождения, адрес регистрации в соответствии с документом, удостоверяющим личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета и телефон единоличного исполнительного органа такого юридического лица либо аналогичные сведения в отношении физического лица, входящего в группу лиц | Полное наименование учредителя (акционера, участника), который контро- | Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц - адрес регистрации), основной государственный регистрационный номер и идентификационный номер налогоплательщика (для иностранных лиц - номер, присвоенный в торговом реестре ли ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон учредителя (акционера, участника), который контролируется группой лиц | Основание для включения лица в группу лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель (уполномоченное лицо) | |
(фамилия, имя и (при наличии) отчество) | |
(дата, личная подпись) | |
М.П. (при наличии) |