Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в процессе лицензирования деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности (утратил силу с 13.03.2021 на основании приказа Росприроднадзора от 29.05.2020 N 585)
Приложение 5
к приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
от 16 марта 2016 года N 132
В | ||
(указывается полное наименование лицензирующего органа) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Регистрационный номер | от " | " | 201 | г. | ||||||
Сведения о лицензиате: | ||||||||||
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
ОГРН/ОГРНИП | ||||||||||
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) | ||||||||||
ИНН | ||||||||||
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) | ||||||||||
Прошу прекратить действие лицензии от " __ " _________ 201___ г. N ______________ | ||||||||||
(указывается наименование лицензии) | ||||||||||
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности. | ||||||||||
Способ получения решения о прекращении действия лицензии (нужное подчеркнуть): в лицензирующем органе /почтовым отравлением/ в электронной форме. | ||||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении подтверждаю. | ||||||||||
Руководитель | ||||||||||
(наименование организации) (Ф.И.О.) (подпись) | ||||||||||
М.П. | ||||||||||
(дата) | ||||||||||
_______________
Основной государственный регистрационный номер/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
Идентификационный номер налогоплательщика.
Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде бумажного документа (при наличии печати).