Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в процессе лицензирования деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности (утратил силу с 13.03.2021 на основании приказа Росприроднадзора от 29.05.2020 N 585)

В

(указывается полное наименование лицензирующего органа)

Регистрационный номер

от "

"

201

г.

Сведения о лицензиате:

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРНИП:

(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН:

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу предоставить дубликат лицензии от " __ " _________ ___ г. N _______

(указывается наименование лицензии)

в связи с:

(причина указывается в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Реквизита документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии:

Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть): в лицензирующем органе /почтовым отправлением/ в электронной форме.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Приложение: оригинал действующей лицензии на ___ листах в 1 экземпляре.

Руководитель

(наименование организации)             (Ф.И.О.)                 (подпись)

М.П.

(дата)