О Порядке передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений (с изменениями на 25 мая 2016 года)

АКТ
передачи открепительных удостоверений для голосования на выборах

(наименование выборов)

участковым избирательным комиссиям,
сформированным на избирательных участках, образованных
за пределами территории Российской Федерации

"

"

г.

Уполномоченный представитель

(наименование федерального органа исполнительной власти)

передал участковой избирательной комиссии избирательного участка N

(

)

(наименование страны)

открепительные удостоверения в количестве

(указать прописью)

штук

Номер избирательного участка

Количество открепительных удостоверений

Номера открепительных удостоверений (с N __ по N __)

МП

Уполномоченный представитель федерального органа исполнительной власти

(подпись)

(фамилия, инициалы)

МП

Председатель (заместитель председателя, секретарь) участковой избирательной комиссии избирательного

участка N

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Члены комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)