О Порядке передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений (с изменениями на 25 мая 2016 года)

АКТ
передачи открепительных удостоверений для голосования на выборах

(наименование выборов)

"

"

г.

Центральная избирательная комиссия Российской Федерации передала

(наименование нижестоящей избирательной комиссии)

следующее количество открепительных удостоверений:

Наименование и номер одномандатного избирательного округа

Количество пачек

Количество открепительных удостоверений

Номера открепительных удостоверений
(с N __ по N __)

(число открепительных удостоверений цифрами и прописью)

МП

(должность представителя
ЦИК России)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

МП

(должность представителя организации, оказывающей услуги по доставке)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

г.

(наименование нижестоящей избирательной комиссии)

получила следующее количество открепительных удостоверений:

Наименование и номер одномандатного избирательного округа

Количество пачек

Количество открепительных удостоверений

Номера открепительных удостоверений
(с N __ по N __)

(число открепительных удостоверений цифрами и прописью)

Председатель (заместитель председателя, секретарь)

МП

(наименование нижестоящей избирательной комиссии)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Члены комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

МП

(должность представителя организации, оказывающей услуги по доставке)

(подпись)

(фамилия, инициалы)