Существо вопроса (сюжет)
Дата
Ситуация
Замечания наблюдателя (основные):
Совершено в:
Дата:
Подпись наблюдателя:
Замечания капитана судна:
Копия отчета получена (дата):
Подпись капитана судна:
Отчет передан (в):
Должность:
(печать)