Форма
Руководителю | ||||||||
(наименование страховщика | ||||||||
по обязательному государственному страхованию) | ||||||||
от | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
, | ||||||||
проживающего по адресу: | ||||||||
, | ||||||||
документ, удостоверяющий личность, | ||||||||
серия | N | |||||||
выдан | ||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||
Контактный телефон | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному государственному | |||||||||||||||||||||
страхованию в связи с гибелью (смертью) | |||||||||||||||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
погибшего (умершего) военнослужащего) | |||||||||||||||||||||
Выплату прошу произвести через: | |||||||||||||||||||||
(наименование учреждения, отделения | |||||||||||||||||||||
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета) | |||||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ я, | |||||||||||||||||||||
, отказываюсь | |||||||||||||||||||||
от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||
Подпись заявителя | |||||||||||||||||||||
Подпись | удостоверяю. | ||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы заявителя) | |||||||||||||||||||||
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного | |||||||||||||||||||||
лица воинской части (военного комиссариата) | |||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||
В личном деле (учетно-послужных документах) | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
значатся члены семьи: | |||||||||||||||||||||
супруг(а) | , | ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
проживающий(ая) | ; | ||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||
дети | , | ||||||||||||||||||||
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения) | |||||||||||||||||||||
проживающие | ; | ||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||
мать | , | ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
проживающая | ; | ||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||
отец | , | ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
проживающий | . | ||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата) | |||||||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||
Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия. 2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти. | |||||||||||||||||||||