Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА | |||||||||||||||||||||||
N | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части | , относящейся | ||||||||||||||||||||||
к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер) " | " | г. | |||||||||||||||||||||
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания | |||||||||||||||||||||||
(окончательный диагноз в | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
соответствии с заключением (справкой) военно-медицинской организации) | |||||||||||||||||||||||
полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах: | |||||||||||||||||||||||
(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели | |||||||||||||||||||||||
(смерти) военнослужащего, материалами административного расследования, | |||||||||||||||||||||||
расследования, проводимого органами дознания (следствия), | |||||||||||||||||||||||
вынесенными судебными решениями) | |||||||||||||||||||||||
С военной службы уволен приказом | |||||||||||||||||||||||
от " | " | г. N | . | ||||||||||||||||||||
По факту гибели (смерти) | уголовное дело | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||
(возбуждалось или не возбуждалось) | |||||||||||||||||||||||
В личном деле (учетно-послужных документах) | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||
значатся члены семьи: | |||||||||||||||||||||||
супруг(а) | , | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) | ; | ||||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||||
дети | , | ||||||||||||||||||||||
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения) | |||||||||||||||||||||||
проживающие | ; | ||||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||||
мать | , | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
проживающая | ; | ||||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||||
отец | , | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
проживающий | . | ||||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||||
Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы. | |||||||||||||||||||||||
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата) | |||||||||||||||||||||||
(должность, подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||
Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия. | |||||||||||||||||||||||
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти. | |||||||||||||||||||||||