Об утверждении порядка и формы представления отчета об использовании средств на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (утратил силу с 14.05.2018 на основании приказа ФОМС от 14.02.2018 N 25)

Фамилия, инициалы медицинского работника

Дата заключения
трудового
договора с
медицинской
организацией

Дата заключения договора с
уполномоченным органом
исполнительной
власти субъекта Российской Федерации

Дата прекращения
трудового договора
медицинского
работника с
медицинской
организацией

Сумма возврата
единовременной
компенсационной
выплаты
медицинским
работником*

________________

* Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".