Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы (утратил силу с 26.11.2017 на основании приказа Минтруда России от 11.09.2017 N 669н)

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

1. Заявление неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-

инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, о

(указывается нужное: назначении, перерасчете размера)

ежемесячной выплаты

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, N

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход)

поданное в интересах неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, его представителем

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п

Наименование документа

Документы возвращены гражданину (его представителю):

дата возврата

подпись гражданина (его представителя)

Принял:

Регистрационный номер

Дата приема заявления

Должностное лицо

заявления

Подпись

Расшифровка подписи

(телефон территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее

(дата)

N п/п

Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе.

N п/п

Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

Подпись гражданина (его представителя) при согласии представить документ по собственной инициативе

Указанные документы следует представить не позднее

(дата)

4. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, какие документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, я вправе представить дополнительно по собственной инициативе и в какой срок. С положениями, указанными в пункте 4 заявления о назначении ежемесячной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, ознакомлен(а).

5. Расписку-уведомление получил(а):

Дата

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление направлена обратившемуся лицу:

Дата направления

Способ направления

Должностное лицо

расписки-уведомления

расписки-уведомления

Подпись

Расшифровка подписи

6. Для сведения:

Положения, указанные в пункте 4 заявления неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, о

ежемесячной выплаты:

(указывается нужное: назначении, перерасчете размера)

Я предупрежден:

(указываются положения пункта 4 настоящего заявления, о которых предупреждено неработающее трудоспособное лицо, осуществляющее уход)

"

7. К заявлению о назначении ежемесячной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы,

(фамилия, имя, отчество неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

регистрационный номер заявления

, дата приема заявления

,

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, N

,

(фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход)

дополнительно представлены документы:

N п/п

Наименование документа

Документы возвращены гражданину (его представителю)

дата возврата

подпись гражданина (его представителя)

Дата приема документов (заявления)

Последний документ представлен (дата)

Подпись должностного лица

Расшифровка подписи должностного лица

(телефон территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Расписку-уведомление получил(а):

Дата

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление направлена обратившемуся лицу:

Дата направления

Способ направления

Должностное лицо

расписки-уведомления

расписки-уведомления

подпись

расшифровка подписи