Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы (утратил силу с 26.11.2017 на основании приказа Минтруда России от 11.09.2017 N 669н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ, ПРИЧИТАВШИХСЯ НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ, И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ ИМ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

1. Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес фактического проживания***

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

_______________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

2. Представитель (законный или уполномоченный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица) (нужное подчеркнуть)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес фактического проживания***

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

3. Прошу выплатить начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся неполученной в связи со смертью

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход)

дата смерти

, дата и номер документа о смерти

Прошу доставить неполученную сумму ежемесячной выплаты через (сделать отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку):

организацию почтовой связи

по адресу:

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты)

;

_______________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

кредитную организацию

(полное наименование кредитной организации)

на счет N

;

(номер счета получателя)

иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии

(полное наименование иной организации)

,

по адресу

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты)

4. К заявлению прилагаются документы:

N п/п

Наименование документа

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)