Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы (утратил силу с 26.11.2017 на основании приказа Минтруда России от 11.09.2017 N 669н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес фактического проживания***

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

_______________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Продолжаю осуществлять уход

с

(дата)

за

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход)

который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):

ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет,

инвалид с детства I группы,

и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):

родителем;

усыновителем;

опекуном;

попечителем;

другим лицом

В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):

не работаю;

работаю;

не являюсь,

являюсь

получателем ежемесячной выплаты в связи

с уходом за указанным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 года N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей";

не являюсь,

являюсь

получателем пенсии в соответствии с

законодательством Российской Федерации;

не получаю,

получаю

пособие по безработице в соответствии с Законом

Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

не обучаюсь,

обучаюсь

по очной форме в образовательном учреждении.

2. Представитель

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес фактического проживания***

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Прошу возобновить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 года N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" ежемесячную выплату в связи с продолжением осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет инвалидом с детства I группы. Выплату производить к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии.

4. Я предупрежден:

а) о необходимости в течение 5 рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:

о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;

_______________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;

о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;

об изменении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, места жительства;

б) о необходимости в течение 5 рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера ежемесячной выплаты:

о лишении родителя (усыновителя), осуществляющего уход за ребенком-инвалидом, родительских прав;

об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей;

в)

(указывается иное)

5. К заявлению прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа

С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления, ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)