Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы (с изменениями на 4 апреля 2019 года) (утратил силу с 27.09.2022 на основании приказа Минтруда России от 04.07.2022 N 389н)

59. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека:

59.1. способность к самообслу-
живанию

59.2. способность к передвижению

59.3. способность к общению

59.4. способность к ориентации

59.5. способность к обучению

59.6. способность к контролю за своим

59.7. способность к трудовой деятельности

поведением

(степень)

(степень)

(степень)

(степень)

(степень)

(степень)

(степень)

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

60. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:

Виды стойких нарушений функций организма человека

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека

60.1. нарушение

60.1.1.

незначи-

60.1.2.

умеренные

60.1.3.

выраженные

60.1.4.

значительно

психических функций

тельные нарушения

нарушения

нарушения

выраженные нарушения

%

%

%

%

60.2. нарушение

60.2.1.

незначи-

60.2.2.

умеренные

60.2.3.

выраженные

60.2.4.

значительно

языковых и речевых функций

тельные нарушения

нарушения

нарушения

выраженные нарушения

%

%

%

%

60.3. нарушение

60.3.1.

незначи-

60.3.2.

умеренные

60.3.3.

выраженные

60.3.4.

значительно

сенсорных функций

тельные нарушения

нарушения

нарушения

выраженные нарушения

%

%

%

%

60.4. нарушение

60.4.1.

незначи-

60.4.2.

умеренные

60.4.3.

выраженные

60.4.4.

значительно

нейромышечных, скелетных и

тельные нарушения

нарушения

нарушения

выраженные нарушения

связанных с

%

%

%

%

движением (статодинами-
ческих) функций

60.5. нарушение

60.5.1.

незначи-

60.5.2.

умеренные

60.5.3.

выраженные

60.5.4.

значительно

функций сердечно-

тельные нарушения

нарушения

нарушения

выраженные нарушения

сосудистой

%

%

%

%

системы

60.6. нарушение

60.6.1.

незначи-

60.6.2.

умеренные

60.6.3.

выраженные

60.6.4.

значительно

функций дыхательной

тельные нарушения

нарушения

нарушения

выраженные нарушения

системы

%

%

%

%

60.7. нарушение

60.7.1.

незначи-

60.7.2.

умеренные

60.7.3.

выраженные

60.7.4.

значительно

функций пищеварительной

тельные нарушения

нарушения

нарушения

выраженные нарушения

системы

%

%

%

%

60.8. нарушение

60.8.1.

незначи-

60.8.2.

умеренные

60.8.3.

выраженные

60.8.4.

значительно

функций эндокринной

тельные нарушения

нарушения

нарушения

выраженные нарушения

системы и

%

%

%

%

метаболизма

60.9. нарушение

60.9.1.

незначи-

60.9.2.

умеренные

60.9.3.

выраженные

60.9.4.

значительно

функций системы крови и иммунной

тельные нарушения

нарушения

нарушения

выраженные нарушения

системы

%

%

%

%

60.10. нарушение

60.10.1.

незначи-

60.10.2.

умеренные

60.10.3.

выраженные

60.10.4.

значи-

функций мочевыделитель-

тельные нарушения

нарушения

нарушения

тельно выраженные нарушения

ной системы

%

%

%

%

60.11. нарушение

60.11.1.

незначи-

60.11.2.

умеренные

60.11.3.

выраженные

60.11.4.

значи-

функций кожи и связанных с ней

тельные нарушения

нарушения

нарушения

тельно выраженные нарушения

систем

%

%

%

%

60.12. нарушения,

60.12.1.

незначи-

60.12.2.

умеренные

60.12.3.

выраженные

60.12.4.

значи-

обусловленные физическим

тельные нарушения

нарушения

нарушения

тельно выраженные нарушения

внешним

%

%

%

%

уродством

60.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах):

60.13.1.

максимально выраженное в процентах

60.13.1.1.

установлена в соответствии с пунктом

стойкое нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или

количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функции организма человека,

дефектами

%

обусловленных заболеваниями, последствиями травм

или дефектами в процентах

60.13.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких

60.13.2.1.

есть

60.13.2.2.

нет

нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами

60.13.3. обоснование факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями

травм или дефектами:

60.13.4. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):

60.13.4.1.

незначи-

60.13.4.2.

умеренные

60.13.4.3.

выраженные

60.13.4.4.

значительно

тельные нарушения

нарушения

нарушения

выраженные нарушения

%

%

%

%

61. Инвалидность:

61.1.

первая

61.2.

вторая

61.3.

третья

61.4.

категория

61.5.

не

группа

группа

группа

"ребенок-инвалид"

установлена

62. Причина инвалидности:

62.1.

общее

62.2.

инвалидность

62.3.

профессиональное

62.4.

трудовое увечье

заболевание

с детства

заболевание

62.5.

военная травма

62.6.

заболевание

62.7.

заболевание

62.8.

заболевание

получено в период военной службы

получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС

радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС

62.9.

заболевание

62.10.

заболевание,

62.11.

заболевание

62.12.

заболевание,

связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

связано с аварией на ПО "Маяк"

полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО "Маяк"

62.13.

заболевание связано с

62.14.

заболевание (травма,

62.15

инвалидность с детства

последствиями радиационных воздействий

увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска

вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов

63. Дополнительная запись к причине инвалидности:

63.1.

 по зрению

63.2.

 вследствие поствакцинального осложнения

64. Инвалидность установлена на срок до "

"

65. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы:

66. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с

по

признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркнуть)

67. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с

по

установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть)

68. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)

:

(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата установления диагноза первого профессионального заболевания)

68.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

68.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:

68.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с

по

69. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)

:

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного профессионального заболевания)

69.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

69.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:

69.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с

по

70. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное

(подчеркнуть)

:

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного профессионального заболевания)

70.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

70.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:

70.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с

по

71. Установлена стойкая утрата трудоспособности:

71.1.

да

71.3.

 нет

71.2. ___ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности

72. Пункт утратил силу с 13 мая 2017 года.

73. Разработана индивидуальная программа реабилитации или

73.1.

да

73.2.

нет

абилитации инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом:

74. Выдана индивидуальная программа реабилитации или

74.1.

да

74.2.

нет

абилитации инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному (уполномоченному) представителю):

75. Разработана программа реабилитации пострадавшего в

75.1.

да

75.2.

нет

результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания освидетельствованному лицу:

76. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате

76.1.

да

76.2.

нет

несчастного случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, прошедшему медико-социальную экспертизу (его законному (уполномоченному) представителю):

77. Решение по установлению времени наступления инвалидности:

78. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации

предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего:

79. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

79.1.

нуждается

79.2.

не нуждается

80. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:

81. Особые отметки (указывается социальная категория гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу: участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, участник ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк", житель радиационно загрязненной территории, ветеран подразделения особого риска, инвалид Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии, участник контртеррористических операций, бывший воин-интернационалист, житель блокадного Ленинграда, бывший узник, незаконно репрессированный, ветеран труда, беженец, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо, находящееся в местах лишения свободы, лицо без определенного места жительства):

82. Обоснование экспертного решения: