Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы (с изменениями на 4 апреля 2019 года) (утратил силу с 27.09.2022 на основании приказа Минтруда России от 04.07.2022 N 389н)

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

5_1. Нуждаемость гражданина в оказании паллиативной медицинской помощи

6. Дата рождения: день

месяц

год

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида):

день

месяц

год

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):

9. Пол:

9.1.

мужской

9.2.

женский

10. Гражданство:

10.1.

гражданин Российской

10.2.

гражданин иностранного

10.3.

лицо без гражданства,

Федерации

государства, находящийся на территории Российской Федерации

находящееся на территории Российской Федерации

11. Отношение к воинской обязанности:

11.1.

военнообязанный

11.2.

лицо призывного возраста

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

12.1. государство:

12.2. индекс:

12.3. субъект Российской Федерации:

12.4. район:

12.5. населенный пункт (12.5.1.

городское поселение, 12.5.2.

сельское поселение):

12.6. улица:

12.7. дом/корпус/строение:

/

/

12.8. квартира:

13. Лицо без определенного места жительства

14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):

15.1. государство:

15.2. индекс:

15.3. субъект Российской Федерации:

15.4. район:

15.5. населенный пункт:

15.6. улица:

15.7. дом/корпус/строение:

/

/

15.8. квартира:

16. Лицо без постоянной регистрации

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны:

17.2. адрес электронной почты:

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:

наименование документа

серия

N

кем выдан

дата выдачи " ____ " ___________ ______ г.

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина, проходящего

медико-социальную экспертизу:

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя):

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:

наименование документа

серия

N

кем выдан

дата выдачи " ____ " ___________ ______ г.

20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя:

наименование документа

серия

N

кем выдан

дата выдачи " ____ " ___________ ______ г.

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы:

21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим:

наименование документа

серия

N

кем выдан

дата выдачи " ____ " ___________ ______ г.

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:

наименование документа

серия

N

кем выдан

дата выдачи " ____ " ___________ ______ г.