Форма | ||
(наименование медицинской | Медицинская документация |
Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) N_________
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||
1. Сведения об освидетельствуемом лице: | |||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||
Адрес места жительства | |||||||||||||||||||||
Сведения об освидельствуемом лице заполнены на основании | |||||||||||||||||||||
2. Основание для медицинского освидетельствования | |||||||||||||||||||||
(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, направившего на медицинское освидетельствование) | |||||||||||||||||||||
3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в котором проводится медицинское освидетельствование | |||||||||||||||||||||
4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования | |||||||||||||||||||||
5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера), сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения медицинского освидетельствования: наименование | |||||||||||||||||||||
медицинской организации дата выдачи документа) | |||||||||||||||||||||
6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от инъекций) | |||||||||||||||||||||
7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние | |||||||||||||||||||||
8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого | |||||||||||||||||||||
результат пробы Шульте | |||||||||||||||||||||
9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого | |||||||||||||||||||||
зрачки (сужены, расширены, в норме) | |||||||||||||||||||||
реакция на свет (живая, вялая) | |||||||||||||||||||||
склеры | |||||||||||||||||||||
нистагм | |||||||||||||||||||||
10. Двигательная сфера освидетельствуемого | |||||||||||||||||||||
речь | |||||||||||||||||||||
походка | |||||||||||||||||||||
устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) | |||||||||||||||||||||
точность выполнения координационных проб | |||||||||||||||||||||
результат пробы Ташена | |||||||||||||||||||||
11. Наличие заболеваний нервной системы, психических расстройств, перенесенных травм (со слов | |||||||||||||||||||||
освидетельствуемого) | |||||||||||||||||||||
12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных средств, наркотических средств и | |||||||||||||||||||||
психотропных веществ (со слов освидетельствуемого) | |||||||||||||||||||||
13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого | |||||||||||||||||||||
13.1. Время первого исследования, наименование технического средства измерения, его заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства измерения, результат исследования | |||||||||||||||||||||
13.2. Второе исследование через 15-20 минут: время исследования, результат исследования (наименование технического средства измерения, его заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства измерения указываются в случае использования другого технического средства измерения) | |||||||||||||||||||||
14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого | |||||||||||||||||||||
Результаты химико-токсикологических исследований биологических объектов (название лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер справки о результатах химико-токсикологических исследований) | |||||||||||||||||||||
15. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов (указать какие, дату проведенных медицинских вмешательств) | |||||||||||||||||||||
16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования | |||||||||||||||||||||
17. Медицинское заключение, дата его вынесения | |||||||||||||||||||||
18. Подпись врача (фельдшера) | |||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||