Форма 24-ПФР
Руководителю | ||
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.) |
Заявление о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов | , | |||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||||||
регистрационный номер в органе | ||||||
контроля за уплатой страховых взносов | , | |||||
ИНН | , | |||||
КПП | , | |||||
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, | ||||||
физического лица | , | |||||
в соответствии со статьей 27 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ) просит произвести возврат излишне взысканных сумм: | ||||||
- страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней и штрафов в | (нужное | |||||
Пенсионный фонд Российской Федерации | отметить | |||||
знаком "V") | ||||||
- страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего | ||||||
населения, пеней и штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского | ||||||
страхования | ||||||
- страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего | ||||||
населения, пеней и штрафов, ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года) | ||||||
- по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в | ||||||
Пенсионный фонд Российской Федерации | ||||||
- штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его | ||||||
территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ | ||||||
- штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его | ||||||
территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ | ||||||
в следующих размерах: |
(в рублях и копейках) | |||||||||
Наимено- | В Пенсионный фонд Российской Федерации | В Федеральный фонд | штрафы, | штрафы, | |||||
вание | все- | в том числе | обязательного | налага- | налага- | ||||
показателя | го | на стра- | на нако- | по дополнительным тарифам | медицинского страхования | емые ПФР и его терри- | емые ПФР и его терри- | ||
пен- | ную пен- | ч.1 ст.58_3 Феде- | ч.2 ст.58_3 Феде- | на обяза- | на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачис- | тори- | тори- | ||
Страховые взносы | X | X | |||||||
Пени | X | X | |||||||
Штрафы |
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов | |||||||||||||||||||
N | в банке | ||||||||||||||||||
(полное наименование банка) | |||||||||||||||||||
ИНН | КПП | корреспондентский счет | |||||||||||||||||
БИК | |||||||||||||||||||
N лицевого счета* | |||||||||||||||||||
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))** | (подпись) | (Ф.И.О.) | (контактный телефон) | ||||||||||||||||
Главный бухгалтер*** | |||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (контактный телефон) | |||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||||||
Место печати плательщика | |||||||||||||||||||
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов | |||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |||||||||||||||||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика | |||||||||||||||||||
страховых взносов | |||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов | |||||||||||||||||||
________________ * Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства. ** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения). *** Заполняется при наличии главного бухгалтера. **** Печать ставится при ее наличии. |