Форма 22-ПФР
Руководителю | ||
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.) |
Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов | , | |||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||||||
регистрационный номер в органе | ||||||
контроля за уплатой страховых взносов | , | |||||
ИНН | , | |||||
КПП | , | |||||
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, | ||||||
физического лица | , | |||||
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ) просит произвести: | ||||||
- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов | (нужное | |||||
отметить знаком | ||||||
- межрегиональный зачет сумм страховых взносов, пеней и штрафов | "V") | |||||
в следующих размерах: |
(в рублях и копейках) | |||||||||
Наимено- | В Пенсионный фонд Российской Федерации | В Федеральный фонд | штрафы, | штрафы, | |||||
вание | все- | в том числе | обязательного | налага- | налага- | ||||
показателя | го | на стра- | на нако- | по дополнительным тарифам | медицинского страхования | емые ПФР и его терри- | емые ПФР и его терри- | ||
пен- | ную пенсию | ч.1 ст.58_3 Феде- | ч.2 ст.58_3 Феде- | на обяза- | на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачис- | тори- | тори- | ||
Страховые взносы | X | X | |||||||
Пени | X | X | |||||||
Штрафы |
в счет уплаты:
(в рублях и копейках) | |||||||||
Наимено- | В Пенсионный фонд Российской Федерации | В Федеральный фонд | штрафы, | штрафы, | |||||
вание | все- | в том числе | обязательного | налага- | налага- | ||||
показателя | го | на стра- | на нако- | по дополнительным тарифам | медицинского страхования | емые ПФР и его терри- | емые ПФР и его терри- | ||
пен- | ную пен- | ч.1 ст.58_3 Феде- | ч.2 ст.58_3 Феде- | на обяза- | на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачис- | тори- | тори- | ||
Страховые взносы | X | X | |||||||
Пени | X | X | |||||||
Штрафы |
Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения ПФР), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете* | ||||||||||||||||
ИНН администратора доходов бюджета* | ||||||||||||||||
КПП администратора доходов бюджета* | ||||||||||||||||
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов* | ||||||||||||||||
ИНН органа Федерального казначейства* | ||||||||||||||||
КПП органа Федерального казначейства* | ||||||||||||||||
Наименование банка* | ||||||||||||||||
БИК* | ||||||||||||||||
Расчетный счет* | ||||||||||||||||
Код бюджетной классификации* | ||||||||||||||||
Код ОКТМО* | ||||||||||||||||
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))** | (подпись) | (Ф.И.О.) | (контактный телефон) | |||||||||||||
Главный бухгалтер*** | ||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (контактный телефон) | ||||||||||||||
от | ||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||
Место печати плательщика | ||||||||||||||||
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов | ||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||||||||||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика | ||||||||||||||||
страховых взносов | ||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов | ||||||||||||||||
________________ * Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов. ** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения). *** Заполняется при наличии главного бухгалтера. **** Печать ставится при ее наличии. |