(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов) | ||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||||||||||||
(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов) | ||||||||||||
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||||||||||||
АКТ | ||||||||||||
от | N | |||||||||||
Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющее сверку расчетов по | ||||||||||||
страховым взносам, пеням и штрафам | ||||||||||||
и | ||||||||||||
(Ф.И.О., телефон) | ||||||||||||
плательщик страховых взносов | ||||||||||||
(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица (законного или уполномоченного представителя), телефон) | ||||||||||||
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации, по страховым взносам на обязательное медицинское страхование (далее - ОМС), пеням и штрафам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, по страховым взносам на ОМС, пеням и штрафам, ранее зачислявшиеся в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года) за период с | ||||||||||||
по | по состоянию на | : | ||||||||||
(дата) | (дата) | (дата) | ||||||||||
(в рублях и копейках) | |||||||||||||||||||
N | Расчеты | Пенсионный фонд Российской Федерации | Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | ||||||||||||||||
на страховую пенсию | на накопительную пенсию | по дополнительным тарифам | на ОМС работающего | на ОМС | |||||||||||||||
ч.1 ст.58_3 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ | ч.2 ст.58_3 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ | населения, поступающие от плательщиков | работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты ТФОМС (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года) | ||||||||||||||||
по данным платель- | по данным органа контроля за уплатой страхо- | расхож- | по данным пла- | по данным органа кон- | рас- | по данным пла- | по данным органа кон- | рас- | по данным пла- | по данным органа кон- | рас- | по данным пла- | по данным органа кон- | рас- | по данным пла- | по данным органа кон- | рас- | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
1 | По страховым взносам: | ||||||||||||||||||
1.1 | задолженность, всего | ||||||||||||||||||
в том числе: | |||||||||||||||||||
1.1.1 | недоимка (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных)) | ||||||||||||||||||
1.1.2 | отсроченные (рассроченные) платежи | ||||||||||||||||||
1.1.3 | приостановленные к взысканию | ||||||||||||||||||
1.2 | излишне уплаченные | ||||||||||||||||||
1.3 | излишне взысканные | ||||||||||||||||||
2 | По пеням: | ||||||||||||||||||
2.1 | задолженность, всего | ||||||||||||||||||
в том числе: | |||||||||||||||||||
2.1.1 | задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных)) | ||||||||||||||||||
2.1.2 | отсроченные (рассроченные) платежи | ||||||||||||||||||
2.1.3 | приостановленные к взысканию | ||||||||||||||||||
2.2 | излишне уплаченные | ||||||||||||||||||
2.3 | излишне взысканные | ||||||||||||||||||
3 | По процентам (проценты по графикам действующих отсрочек (рассрочек)) | ||||||||||||||||||
3.1 | задолженность | ||||||||||||||||||
3.2 | излишне уплаченные | ||||||||||||||||||
3.3 | излишне взысканные | ||||||||||||||||||
4 | По штрафам: | ||||||||||||||||||
4.1 | задолженность, всего | ||||||||||||||||||
в том числе: | |||||||||||||||||||
4.1.1 | задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных)) | ||||||||||||||||||
4.1.2 | отсроченные (рассроченные) платежи | ||||||||||||||||||
4.1.3 | приостановленные к взысканию | ||||||||||||||||||
4.2 | излишне уплаченные | ||||||||||||||||||
4.3 | излишне взысканные | ||||||||||||||||||
5 | Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов | ||||||||||||||||||
6 | Невыясненные платежи | ||||||||||||||||||
(должность должностного лица органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющего сверку расчетов) | (подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||
Согласовано плательщиком страховых взносов | |||||||||
("с разногласиями" или "без разногласий") | |||||||||
Способ получения документа | |||||||||
("лично" или "почтовым отправлением") | |||||||||
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))* | (подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов | |||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |||||||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика | |||||||||
страховых взносов | |||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов | |||||||||
________________ | |||||||||