Форма ТУ-180 |
Утверждена ОАО "РЖД" в 2013 г.
Акт N ____
комиссионного осмотра локомотива ОАО "РЖД" по случаю возникновения отказа (неисправности)
к договору аренды локомотивов ОАО "РЖД"
от "__" _______ 20__ г. N ____
составлен "__" ________ 20__ г.
Настоящий акт составлен в том, что на основании договора аренды локомотивов от ___ N ____ уполномоченными представителями Сторон в эксплуатационном локомотивном депо/ремонтном локомотивном депо/ | ||
специализированном пункте (ненужное зачеркнуть) | проведен комиссионный осмотр | |
(наименование) | ||
локомотива ОАО "РЖД" по случаю возникновения отказа (неисправности): |
1. | Серия и номер локомотива | . | |||||||||||||||
2. | Инвентарный номер локомотива (секции локомотива) | . | |||||||||||||||
3 . | Дата обнаружения неисправности | . | |||||||||||||||
4. | Фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя Арендатора, сдавшего локомотив | ||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
5. | Депо приписки локомотива | . | |||||||||||||||
6. | Дата и вид последнего технического обслуживания или текущего ремонта локомотива (секции | ||||||||||||||||
локомотива) | . | ||||||||||||||||
7. | Ремонтное предприятие, производившее последнее техническое обслуживание или ремонт локомотива (секции локомотива) | ||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
8. | Причина выхода из строя локомотива, с указанием Стороны, по вине которой наступил случай | ||||||||||||||||
отказа (неисправности) | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
9. | Описание характера обнаруженной неисправности и обстоятельства, при котором она произошла | ||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
10. | Объем ремонта локомотива | ||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
11. | Наименование вышедших из строя деталей, узлов, агрегатов, приборов (с указанием заводских | ||||||||||||||||
номеров) | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
12. | Стоимость неисправных (недостающих) узлов и агрегатов | ||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
13. | Место проведения ремонта (восстановления) локомотива | ||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
14 . | Дата постройки локомотива | . | |||||||||||||||
15. | Пробеги локомотива: от постройки | ||||||||||||||||
от КР | |||||||||||||||||
от СР | |||||||||||||||||
от ТР-2 | |||||||||||||||||
от ТР-1 | |||||||||||||||||
от ТО-3 | |||||||||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
Акт составлен в 3-х экземплярах, по одному экземпляру для эксплуатационного локомотивного депо приписки переданного в аренду локомотива, Арендодателя и Арендатора. |
от Арендодателя: | от Арендатора: | |||||
м.п. | м.п. |