РАСЧЕТ
субсидии на возмещение связанных с реализацией проекта "______" затрат российской организации по обязательному страхованию жизни и здоровья пациентов, участвующих в клинических исследованиях разрабатываемого лекарственного препарата, за расчетный период с " "_________201_ г. по "__"_________201__ г.
(тыс. рублей) | ||||
Номер и дата договора обязательного страхования, реквизиты платежных поручений | Наименование страховой компании | Предмет договора | Размер страховой премии по договору обязательного страхования | Размер субсидии |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого |
Руководитель организации | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
Главный бухгалтер | |||
(при наличии) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
Дата " | " | 201 | г. |
М.П.
(при наличии)