О государственном регулировании цен на медицинские изделия, включенные в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (с изменениями на 1 августа 2016 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации предельной отпускной цены производителя на медицинские изделия, включенные в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

(наименование организации-заявителя)

Вид номенклатурной классификации медицинских изделий

Наименование медицинского изделия

Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата выдачи)

Предельная отпускная цена производителя на медицинское изделие

1

2

3

4

Руководитель организации -

производитель медицинского изделия

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель

(подпись)

(Ф.И.О., номер телефона)