(наименование государственного учреждения службы занятости населения) |
(контактные данные работника государственного учреждения службы занятости населения: Ф.И.О., номер телефона, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты) |
N п/п | Наименование поля | |
Сведения о гражданине | ||
1. | Фамилия | |
2. | Имя | |
3. | Отчество | |
4. | Страховой номер (СНИЛС)* | |
5. | Дата рождения | |
6. | Адрес места жительства | |
7. | Период, за который предоставляются сведения: | |
7.1 | дата начала периода | |
7.2 | дата окончания периода | |
8. | Наличие данных о гражданине в отчетном периоде (да/нет) | |
Мероприятия профессиональной реабилитации или абилитации инвалида (заполняются при наличии данных) | ||
Содействие в трудоустройстве | ||
9. | Период нахождения гражданина на регистрационном учете в целях поиска подходящей работы:** | |
9.1 | дата начала периода | |
9.2 | дата окончания периода | |
10. | Период нахождения гражданина на регистрационном учете в качестве безработного:** | |
10.1 | дата начала периода | |
10.2 | дата окончания периода | |
11. | Причина снятия с учета | |
12. | Трудоустроен при содействии органов службы занятости (да/нет) | |
13. | Отметка о выполнении/невыполнении мероприятия по оказанию государственной услуги по содействию в поиске подходящей работы | |
14. | Причина нетрудоустройства | |
15. | Период участия в оплачиваемых общественных работах: | |
15.1 | дата начала периода | |
15.2 | дата окончания периода | |
Оказание содействия в трудоустройстве на оборудованные (оснащенные) рабочие места | ||
16. | Отметка о выполнении/невыполнении мероприятия | |
Профессиональная ориентация** | ||
17. | Дата оказания государственной услуги | |
18. | Отметка о выполнении/невыполнении мероприятия по оказанию государственной услуги по профессиональной ориентации | |
19. | Рекомендации по выбору сферы профессиональной деятельности | |
Иные государственные услуги (мероприятия) | ||
20. | Указать наименование 1*** | |
21. | Дата оказания государственной услуги (проведения мероприятия) | |
22. | Указать наименование 2*** | |
23. | Дата оказания государственной услуги (проведения мероприятия) | |
... | ||
24. | Дата оформления | |
25. | Ответственное лицо государственного учреждения службы занятости населения (Ф.И.О., должность, подпись) | |
________________
* При его наличии.
** Группа полей при неоднократном наступлении события в отчетном периоде повторяется.
*** Органы службы занятости самостоятельно устанавливают и указывают в таблице мероприятия и государственные услуги в области содействия занятости населения с целью содействия инвалиду в трудоустройстве, если он нуждается в указанном виде реабилитации или абилитации в соответствии с ИПРА.".
2. Обмен сведениями о рекомендациях по профессиональной реабилитации или абилитации инвалида производится федеральным учреждением медико-социальной экспертизы с органом службы занятости в соответствии со следующей формой: