(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы) |
(контактные данные работника федерального учреждения медико-социальной экспертизы: Ф.И.О., номер телефона, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты) |
N | Наименование поля | |
Сведения о гражданине | ||
1. | Номер индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (далее - ИПРА), номер и дата (число, месяц, год) протокола проведения медико-социальной экспертизы в федеральном учреждении медико-социальной экспертизы, к которому разработана указанная ИПРА | |
2. | Дата вынесения решения федерального учреждения медико-социальной экспертизы | |
3. | Срок, на который разработана ИПРА | |
4. | Дата очередного освидетельствования инвалида (заполняется при наличии) | |
5. | Фамилия | |
6. | Имя | |
7. | Отчество | |
8. | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |
9. | Дата рождения | |
10. | Адрес места жительства | |
11. | Контактные данные инвалида | |
12. | Наличие данных о гражданине (да/нет) | |
13. | Группа инвалидности | |
14. | Дата первичного установления инвалидности | |
15. | Причина инвалидности | |
16. | Степень ограничений основных категорий жизнедеятельности (1, 2, 3) | |
16.1 | способности к самообслуживанию | |
16.2 | способности к передвижению | |
16.3 | способности к ориентации | |
16.4 | способности к общению | |
16.5 | способности к обучению | |
16.6 | способности к трудовой деятельности | |
16.7 | способности к контролю за своим поведением | |
Рекомендации по профессиональной реабилитации или абилитации | ||
17. | Нуждаемость в профессиональной ориентации | |
18. | Нуждаемость в содействии в трудоустройстве | |
19. | Рекомендации по трудоустройству | |
19.1 | Доступные виды труда* | |
19.2 | Противопоказанные виды труда* | |
19.3 | Рекомендации по созданию условий для трудовой деятельности инвалида** | |
19.4 | Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида с учетом нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности | |
20. | Дата оформления | |
21. | Ответственное лицо федерального учреждения медико-социальной экспертизы (Ф.И.О., должность, подпись) | |
________________
* С указанием конкретных требований к виду (сфере) профессиональной деятельности, перечню профессий (специальностей).
** Сведения о сокращенной продолжительности рабочего времени, индивидуальной норме выработки, дополнительных перерывах в работе, противопоказанных производственных факторах и условиях труда, а также о примерных условиях, в которых возможно осуществление инвалидом трудовой деятельности, и др.".
3. Обмен сведениями федерального учреждения медико-социальной экспертизы с органом службы занятости о соответствии предлагаемой инвалиду вакансии для трудоустройства рекомендациям о доступных и противопоказанных видах труда производится в произвольной форме. Сведения, подготовленные федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, содержат данные о соответствии вакансии рекомендациям о доступных и противопоказанных видах труда, дополнительные пояснения по доступным и противопоказанным видам труда, при необходимости рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида с учетом нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности.
4. Обмен аналитическими сведениями между органом службы занятости и федеральным учреждением медико-социальной экспертизы производится в произвольной форме.
Аналитические сведения, подготовленные органом службы занятости, содержат сведения о численности инвалидов, обратившихся в целях поиска подходящей работы и получивших государственную услугу по содействию в поиске подходящей работы, численности трудоустроенных инвалидов, численности инвалидов, получивших государственную услугу по профессиональной ориентации, численности инвалидов, направленных на профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование, численности инвалидов, для которых созданы специализированные рабочие места.
Состав аналитических сведений, подготовленных федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, зависит от содержания запроса органа службы занятости и наличия указанных данных у федерального учреждения медико-социальной экспертизы. Предоставление указанных сведений в какой-либо конкретной форме не предусмотрено.