О порядке лицензирования Банком России клиринговой деятельности и порядке ведения реестра лицензий (с изменениями на 27 июня 2019 года) (утратила силу с 01.10.2023 на основании положения Банка России от 22.09.2022 N 805-П)

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)

2.

Дата и место рождения

3.

Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие

4.

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)

5.

Адрес регистрации

6.

Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания

7.

Номер контактного телефона

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

9.

Сведения об образовании

10.

Место работы и должность на дату заполнения анкеты (для индивидуального предпринимателя - дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об указанной государственной регистрации (для иностранного гражданина или лица без гражданства также указываются вид, данные и срок действия документа, подтверждающего право индивидуального предпринимателя временно или постоянно проживать в Российской Федерации)

11.

Сведения обо всех местах работы за последние пять лет с указанием срока занимаемой должности и ее наименование

12.

Сведения о наличии неснятой или непогашенной судимости за умышленные преступления, в том числе преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти
(указываются дата и место постановления приговора, содержащего решение о признании лица виновным в совершении умышленного преступления, наименование суда, постановившего приговор, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст.2954), предусматривающие ответственность за умышленное преступление, в совершении которого лицо признано виновным; в случае отсутствия судимости указывается на это обстоятельство)

13.

Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа, члена совета директоров (наблюдательного совета), члена коллегиального исполнительного органа в момент совершения финансовыми организациями нарушений, за которые у них были отозваны (аннулированы) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, если с даты такого отзыва (аннулирования) прошло менее трех лет

14.

Сведения о дисквалификации
(в случае если на дату составления настоящих сведений не истек срок, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации, указываются: должность, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) судьи, назначившего административное наказание в виде дисквалификации, дата и место рассмотрения дела об административном правонарушении, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст.1) или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность за совершение административного правонарушения, срок, на который установлена дисквалификация; в противном случае указывается на то, что физическое лицо не является подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации)

     Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)

(дата заполнения)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)