Исх. N | ||
от "__" | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
(полное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке) | |||||||
(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке (в случае если имеется) | |||||||
(адрес места нахождения соискателя лицензии) | |||||||
(номера телефона и факса соискателя лицензии, а также адрес электронной почты) | |||||||
(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии, дата внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о создании юридического лица) | |||||||
(идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата поставки на учет в налоговом органе) | |||||||
Одновременно уведомляем о том, что письменное согласие на обработку Банком России персональных данных, представленных в документах, прилагаемых к настоящему заявлению, от физических лиц получено. Информация (тексты документов), представленная (представленные) на электронном носителе, прилагаемом к настоящему заявлению, соответствует информации (текстам документов), представленной (представленным) на бумажном носителе. | |||||||
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: | |||||||
N | наименование документа | количество листов | количество экземпляров | ||||
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) | (личная подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||
М.П. | |||||||
Контактное лицо соискателя лицензии: | |||||||
(инициалы, фамилия, номер телефона) |