Об утверждении формы заявления об установлении или изменении межрегионального маршрута регулярных перевозок (с изменениями на 4 мая 2018 года)

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении или изменении межрегионального маршрута регулярных перевозок

1. Заявители:

N п/п

Наименование (Ф.И.О.)

ИНН

Номер и дата выдачи лицензии

Почтовый адрес

Место нахождения (для юридического лица)

Место жительства (для индивиду-

ального предприни-

мателя)

Контактные телефоны

1

2

3

4

5

6

7

8

Прошу рассмотреть возможность установления/изменения (нужное подчеркнуть) межрегионального маршрута регулярных перевозок:

-

рег. N ____

(начальный населенный пункт)

(конечный населенный пункт)

2. Протяженность маршрута:

в прямом направлении _________км;

в обратном направлении_________км.

3. Сведения об остановочных пунктах:

Регистрационный номер остановочного пункта в реестре остановочных пунктов по межрегиональным маршрутам регулярных перевозок

Наименование, местонахождение

1

2

4. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами:

4.1. В прямом направлении:

N п/п

Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении

Наименование населенного пункта

1

2

3

4.2. В обратном направлении:

N п/п

Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении

Наименование населенного пункта

1

2

3

5. Транспортные средства:

Класс

Максимальное

Габаритные и весовые параметры

Экологические

количество

максимальная высота, м.

максимальная ширина, м.

полная масса, т.

характеристики

1

2

3

4

5

6

6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

6.1. В прямом направлении:

Регистрационный

Зимний период

Летний период

N остановочного пункта из реестра остановочных пунктов по межрегиональным маршрутам регулярных перевозок

дни отправ-
ления

время отправ-
ления, час: мин.

дни прибы-
тия

время прибы-
тия, час: мин.

дни отправ-
ления

время отправ-
ления, час: мин.

дни прибы-
тия

время прибытия, час: мин.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

6.2. В обратном направлении:

Регистрационный

Зимний период

Летний период

N остановочного пункта из реестра остановочных пунктов по межрегиональным маршрутам регулярных перевозок

дни отправ-
ления

время отправ-
ления, час: мин.

дни прибы-
тия

время прибы-
тия, час: мин.

дни отправ-
ления

время отправ-
ления, час: мин.

дни прибы-
тия

время прибы-
тия, час: мин.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

летний период: с_______по_______;

зимний период: с_______по_______.

/

/

/

(дата)

(Ф.И.О.)

(подпись)