Руководителю | |
(указывается полное наименование | |
территориального органа Росреестра) |
Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица)
Прошу предоставить | |||||||
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе | |||||||
фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения юридического лица - лицензиата) | |||||||
дубликат лицензии | |||||||
(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата) | |||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |||||||
(указываются наименование, номер и дата документа) | |||||||
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте: | |||||||
(указывается адрес электронной почты) | |||||||
Способ получения дубликата лицензии (нужное подчеркнуть): | |||||||
в лицензирующем органе | |||||||
(указывается краткое наименование лицензирующего органа) | |||||||
почтовым отправлением по адресу: | |||||||
(указывается адрес места нахождения) | |||||||
в форме электронного документа по адресу: | |||||||
(указывается адрес электронной почты) | |||||||
Приложение: испорченный бланк лицензии (предоставляется в случае его порчи) | |||||||
(наименование должности руководителя | |||||||
юридического лица - лицензиата) | (подпись) | (инициалы и фамилия) | |||||
М.П. |