(Рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
В конструкцию транспортного средства: | |||||||
марка, модель | |||||||
государственный регистрационный знак | |||||||
идентификационный номер (VIN) | |||||||
номер шасси (рамы) | |||||||
номер кузова (коляски) | |||||||
модель двигателя | |||||||
производителем работ | |||||||
(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, выполнившего работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства) | |||||||
(адрес места жительства или юридический адрес) | |||||||
в соответствии с сертификатом соответствия* от _________ N ________, выданным ____________________________________________________, внесены следующие изменения: | |||||||
(описываются внесенные изменения в конструкцию систем, узлов и агрегатов ТС) | |||||||
Характеристики транспортного средства после внесенных изменений в его конструкцию**
Колесная формула/ведущие колеса | |
Схема компоновки транспортного средства | |
Тип кузова/количество дверей (для категории M1) | |
Количество мест спереди/сзади (для категории M1) | |
Исполнение загрузочного пространства (для категории N) | |
Кабина (для категории N) | |
Пассажировместимость (для категорий M2, M3) | |
Количество мест для сидения (для категорий M2, M3, L) | |
Общий объем багажных отделений (для категории M3 класса III) | |
Рама (для категории L) | |
Количество осей/колес (для категории O) | |
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг | |
Технически допустимая полная масса транспортного средства, кг | |
Габаритные размеры, мм | |
База, мм | |
Колея передних/задних колес, мм | |
Описание гибридного транспортного средства | |
Двигатель внутреннего сгорания (марка, тип) | |
Система питания (тип) | |
Система зажигания (тип) | |
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов | |
Трансмиссия (тип) | |
Подвеска (тип) | |
Тормозные системы (тип) | |
Шины (марка, тип) | |
Дополнительное оборудование транспортного средства |
Работы выполнены в полном объеме в соответствии с заключением предварительной технической | |||||||||||||||
экспертизы конструкции транспортного средства N | выданного | ||||||||||||||
(указываются реквизиты организации, выдавшей заключение предварительной технической экспертизы) | |||||||||||||||
Приложение (иные документы): | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
(подпись) | (фамилия) | ||||||||||||||
М.П. |
_______________
* В случае участия производителя работ в системе добровольной сертификации.
** В случае отсутствия изменений характеристик транспортного средства в соответствующую графу вносится запись "без изменений".